동네 의원에서 진료를 받다가 대학병원과 같은 상급종합병원으로 옮기려면 원칙적으로 1단계 의료기관에서 발급한 진료의뢰서가 필요합니다. 진료의뢰서 없이 상급종합병원 외래 진료를 받으면 건강보험 요양급여가 적용되지 않아 진료비 전액을 본인이 부담할 수 있습니다. 다만 응급환자, 분만, 치과 진료 등 몇 가지 경우는 진료의뢰서 없이도 건강보험이 적용되므로, 본인의 상황이 예외에 해당하는지를 먼저 확인하는 것이 좋습니다.
의원, 종합병원, 상급종합병원은 어떻게 구분되나요?
의원은 주로 외래 환자를 대상으로 진료하고, 병원과 종합병원은 입원 환자를 위한 병상을 갖추고 진료하는 곳입니다.
이 가운데 상급종합병원은 상급종합병원 지정 기준에 따라 보건복지부장관이 중증질환에 대하여 난도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 평가해 지정하는 의료기관입니다. 상급종합병원 지정은 3년마다 이루어지며, 2023년 12월 발표 기준 제5기 지정 기간은 2024~2026년입니다. 지정 기간이 끝나면 다시 평가하므로, 한 번 지정된 대형 병원이라도 이후 지정 여부가 달라질 수 있습니다.
흔히 대학병원이라고 부르는 곳의 상당수가 상급종합병원이지만, 대학 부속 병원이라고 해서 모두 상급종합병원은 아닙니다. 이용하려는 병원이 상급종합병원인지는 접수 전에 해당 병원에 직접 문의하거나 공개된 의료기관 정보에서 종별을 확인할 수 있습니다.
| 구분 | 주요 역할 | 건강보험 이용 단계 | 진료의뢰서 필요 여부 |
|---|---|---|---|
| 의원급 의료기관 | 외래 중심의 1차 진료, 만성질환 관리 | 1단계 | 필요 없음 |
| 병원·종합병원 | 입원 진료, 전문 과목 진료 | 1단계 | 필요 없음 |
| 상급종합병원 | 중증·희귀질환 등 난도 높은 진료 | 2단계 | 원칙적으로 필요 |
진료의뢰서 없이 상급종합병원에 가면 어떻게 되나요?
건강보험의 요양급여는 1단계와 2단계로 나누어 이용하도록 되어 있습니다. 보건복지부령인 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙은 1단계 요양급여를 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여로, 2단계 요양급여를 상급종합병원에서 받는 요양급여로 정하고 있습니다. 2단계 요양급여를 받으려면 요양급여의뢰서(진료의뢰서) 또는 상급종합병원 진료가 필요하다는 의사소견이 적힌 건강진단·건강검진결과서와 함께 건강보험증 또는 신분증명서를 제출해야 합니다.
진료의뢰서를 내지 않고 상급종합병원 외래에서 진료를 받으면 해당 진료는 정해진 절차를 따르지 않은 것으로 보아 건강보험 급여가 적용되지 않습니다. 이 경우 진료비 전액을 본인이 부담합니다. 접수 단계에서 병원이 진료의뢰서를 요구하는 것도 이 때문입니다. 예약 가능 여부와 접수 기준은 병원마다 다르므로 해당 병원 원무과에 문의합니다. 진료의뢰서 없이도 건강보험이 적용되는 예외는 다음 절에서 다룹니다.
진료의뢰서 없이도 건강보험이 적용되는 경우가 있나요?
같은 규칙은 진료의뢰서 없이 상급종합병원에서 요양급여를 받을 수 있는 예외를 함께 정하고 있습니다. 대표적인 예외는 다음과 같습니다.
- 응급의료에 관한 법률에 따른 응급환자인 경우
- 분만을 하는 경우
- 치과에서 요양급여를 받는 경우
- 등록 장애인 또는 작업치료·운동치료 등 재활치료가 필요하다고 인정되는 사람이 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
- 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
- 해당 상급종합병원에 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
- 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우
응급실 이용과 관련해서는 주의할 점이 있습니다. 응급실을 거쳤다고 해서 모든 진료가 응급으로 인정되는 것은 아닙니다. 응급환자에 해당하지 않는 경증 환자가 대형 병원 응급실을 이용하면 추가 비용이 생길 수 있으므로 해당 병원에 확인합니다. 증상이 가볍다면 가까운 의료기관이나 야간 진료를 하는 의원을 먼저 이용하면 대기 시간을 줄일 수 있습니다.
진료의뢰서는 어떤 절차로 발급받고 준비해야 하나요?
진료의뢰서는 1단계 의료기관의 의사가 진료한 뒤 상급종합병원 진료가 필요하다고 판단할 때 발급합니다. 환자가 원한다고 해서 진찰 없이 서류만 발급받을 수 있는 것은 아니므로, 반드시 진료를 받는 과정에서 요청해야 합니다. 실무적으로는 다음 순서를 따르면 혼선을 줄일 수 있습니다.
- 동네 의원이나 병원에서 진료를 받고, 상급종합병원 진료가 필요한지 의사와 상의합니다.
- 진료의뢰서를 발급받을 때 의뢰할 진료과(예: 신경과, 순환기내과)를 구체적으로 적어 달라고 요청합니다.
- 이미 시행한 혈액검사 결과지, 영상 판독지, 영상 자료(CD 등), 처방 내역을 함께 받아 둡니다.
- 상급종합병원에 초진 예약을 하면서 진료의뢰서 제출 방법(현장 제출, 사전 등록 등)을 확인합니다.
- 진료 당일 신분증과 진료의뢰서, 검사 자료를 지참해 원무 창구에 제출합니다.
이전 병원의 검사 결과와 영상 자료를 미리 받아 가면 상급종합병원에서 같은 검사를 반복하는 일을 줄일 수 있습니다. 자료 사본 발급에는 기관별로 정한 수수료가 붙을 수 있으므로 필요한 자료만 골라 요청합니다.
진료의뢰서에는 의뢰 대상 진료과가 기재되므로, 다른 진료과로 진료를 받으려면 새로운 진료의뢰서가 필요한지 병원에 미리 문의합니다. 진료의뢰서의 유효 기간도 법령에 일률적으로 정해져 있지 않아 병원별로 접수 기준이 다를 수 있으므로, 발급 후 예약까지 시간이 오래 걸린다면 해당 병원 원무과에 인정 여부를 문의해야 합니다.
상급종합병원 진료가 끝난 뒤에는 어디서 관리받아야 하나요?
상급종합병원에서 진단과 치료의 주요 단계가 끝나면 이후의 경과 관찰은 다시 지역의 의원이나 병원으로 돌아가 받는 것이 의료전달체계의 취지에 맞습니다. 상급종합병원 의사가 환자를 지역의 의원·병원 등 1단계 요양기관으로 돌려보내는 것을 진료회송이라고 하며, 이때 회송서에 치료 경과와 향후 관리 방법이 정리되어 전달됩니다.
의료전달체계는 경증 질환이나 안정된 만성질환은 가까운 의원에서 관리하고, 중증질환은 상급종합병원에서 진료하는 역할 분담을 취지로 합니다. 환자 입장에서도 대기 시간이 긴 대형 병원보다 가까운 의원에서 정기 처방과 검사를 받는 편이 이동 부담과 진료비 부담을 줄이는 데 유리합니다. 회송 이후 증상이 다시 악화되면 회송받은 의원의 판단에 따라 다시 진료의뢰서를 발급받아 상급종합병원을 이용할 수 있습니다. 이때도 회송서와 처방 내역, 추적 검사 계획을 챙겨 두면 다음 진료가 수월합니다.
자주 묻는 질문
종합병원에 갈 때도 진료의뢰서가 필요한가요?
종합병원이라도 상급종합병원으로 지정되지 않은 곳은 1단계 요양급여 기관이므로 진료의뢰서 없이 건강보험을 적용받을 수 있습니다. 진료의뢰서가 원칙적으로 필요한 곳은 상급종합병원입니다. 이용하려는 병원의 종별은 접수 전에 해당 병원에 문의합니다.
건강검진 결과지로 진료의뢰서를 대신할 수 있나요?
상급종합병원 진료가 필요하다는 의사소견이 적힌 건강진단·건강검진결과서는 요양급여의뢰서 대신 제출할 수 있습니다. 이러한 의사소견이 기재되지 않은 결과지는 해당하지 않으므로, 이 경우에는 결과지를 가지고 의원이나 병원에서 진료를 받은 뒤 의사의 판단에 따라 진료의뢰서를 발급받아야 합니다. 결과지에 소견이 적혀 있는지 미리 확인하고, 제출 방법은 상급종합병원 원무과에 문의합니다.
진료의뢰서를 늦게 제출하면 진료비를 돌려받을 수 있나요?
진료 당일 진료의뢰서를 제출하지 못해 전액을 부담한 경우, 사후 제출을 인정하는지와 정산 기준은 병원마다 다릅니다. 수납 영수증을 보관하고 병원 원무과에 사후 제출 인정 여부와 정산 절차를 바로 문의합니다.